Результаты исследований остеопороза, вызванного кортикостероидами

В большинстве своем неврологические болезни носят затяжной (вплоть до пожизненного) характер. Их лечение сводится к купированию острой фазы и уменьшению шансов рецидива. Если нет каких-либо неотложных показаний или особенных ситуаций, то лечат пациента традиционным способом: таблетками. Часто выбор медикаментов падает на глюкокортикостероиды ввиду их эффективности. Но нетрудно догадаться, что комбинация «длительное лечение + ГКС» приводит к появлению побочных эффектов. Группа ученых из ФГБНУ «Научный центр неврологии» провела детальное исследование самого опасного последствия (с точки зрения инвалидизации) терапии глюкокортикостероидами: остеопороза.

Причина исследования

Кортикостероиды (синонимы: глюкокортикостероиды, ГКС) в неврологии крайне популярны: их используют и при аутоиммунных неврологических заболеваниях, и при онкологии, связанной с нервами, и при острых болях. ГКС – это синтетический аналог гормонов, которые вырабатываются корой надпочечников. Цель кортикостероидов: «взбодрить» организм, привести его в боевое состояние.

  • Они самостоятельно вырабатываются при шоке, стрессе, высокой физической нагрузке.

    Основных преимуществ у кортикостероидов два: эффективность и малое количество противопоказаний. ГКС начинают действовать через несколько минут после введения и сохраняют свой эффект на протяжении 12-24 часов (зависит от дозы и ситуации). При одноразовом применении есть только одно противопоказание: аллергия. При длительном применении целесообразность и возможные противопоказания определяются врачом индивидуально.

    Эти преимущества, как и отсутствие альтернатив в некоторых ситуациях, делают кортикостероиды обязательным компонентом лечения. Но у ГКС есть и «темная сторона». Кроется она в том, что гормоны коры надпочечников сдвигают метаболизм (обмен веществ) в сторону сиюминутных потребностей. Проще говоря, организм меньше вырабатывает и запасает, зато больше тратит. Это можно заметить по людям, которые несколько месяцев находятся в состоянии стресса: они изрядно худеют.

    Но основная угроза таится в костях. Глюкокортикостероиды провоцируют появление остеопороза — болезни, при которой кости истончаются и становятся хрупкими. Это, естественно, ведет к частым переломам как конечностей или ребер, так и позвоночника. По словам авторов, в их «коллекции» есть пациенты с глюкокортикоиндуцированным остеопорозом, которые ломали себе пальцы при нажатии на кнопку вызова лифта или позвоночник во время поворотов во сне.

    Читайте так же:  Рассмотрим мышечную боль в позвоночнике как самостоятельную болезнь

    Удивительно, но на территории СНГ врачи не особенно интересуются этим побочным эффектом. Исследователи не раз встречали пациентов, которые принимали ГКС по 15(!) лет, и их врачи даже словом не обмолвились о том, что кортикостероиды могут вызвать остеопороз и что этим пациентам нужно поменять свой рацион и, при необходимости, пить специальные лекарства для костей.

  • Поэтому и появилось данное исследование: авторы хотят предупредить и пациентов, и врачей об опасности ГКС при длительном (более 3 месяцев) использовании.

    Информация о глюкокортикоиндуцированном остеопорозе

    Патогенез

    ГК-ОП – крайне тяжелая форма остеопороза. Кортикостероиды негативно влияют на оба механизма регенерации костей: они замедляют образование новой костной ткани и ускоряют распад уже существующей. Особенно сильно это проявляется в первые месяцы терапии.

    Кроме того, ГКС ухудшают всасывание кальция в кишечнике, что тоже ухудшает состояние костей.

    Факторы риска

    Существуют 3 статистических исследования, убедительно доказывающие, что длительное (более 3 месяцев) применение ГКС увеличивает риск возникновения перелома.

    Кроме самих кортикостероидов существуют и другие препараты, которые провоцируют остеопороз: антидепрессанты, анксиолитики, противосудорожные препараты. Если пациент принимает эти препараты вместе с ГКС, увеличенные шансы перелома складываются.

    Болезни, снижающие плотность костей: миастения, рассеянный склероз, дефицит кальция или витамина D. При наличии в анамнезе также повышают риск.

  • Общие факторы риска: женский пол, возраст более 50 лет, изначально (до терапии) низкая плотность костей, переломы в анамнезе.

    Осложнения

    Основное осложнение остеопороза: переломы костей и позвоночника. По данным статистики, переломы встречаются у 30-50% пациентов, длительно принимающих глюкокортикостероиды.

    При тяжелом остеопорозе переломы возникают даже при минимальной нагрузке на кости: во время чихания, резких поворотов туловища, при ударе о воду во время ныряния.

    Клинические проявления

    С переломами костей никаких сложностей нет, они выглядят, как и все остальные переломы. Трудности возникают с компрессионным переломом позвоночника.

    Дело в том, что пациент может сломать позвоночник и не заметить этого. Компрессионный перелом позвоночника может вообще проходить бессимптомно, хотя чаще всего пациент ощущает боль в спине неясного происхождения, от слабой до умеренной.

  • Поэтому врач должен быть крайне внимателен, когда пациент принимает ГКС и жалуется на внезапно появившуюся боль в спине.
    Читайте так же:  Разберемся в болевых установках пациентов с дорсалгиями

    Критерии, по которым можно заподозрить компрессионный перелом позвоночника:

    • болевые ощущения в спине возникли впервые, пациенту более 50 лет;
    • до появления боли пациент падал как минимум с высоты собственного роста;
    • в анамнезе уже есть переломы;
    • за последний год рост пациента снизился более чем на 2 см;
    • при измерении роста расстояние между затылком и спиной – более 5 см.
  • При наличии любого из этих критериев больного нужно отправить на рентгенологическое обследование позвоночника.

    Диагностика ГК-ОП

    Инструменты диагностики: анамнез, анализы, DXA-денситометрия, FRAX.

    Основные вопросы для сбора анамнеза: доза и длительность приема ГКС, случаи переломов.

    Анализы включают в себя: клинический анализ крови, анализы на уровень кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы, креатинина, витамина D.

    DXA-денситометрия – это неинвазивная (без проникновения в полость тела) процедура для определения плотности костей. С помощью этой процедуры можно узнать, насколько плотность костей пациента отличается от стандартной для его возраста.

    Основной диагностический инструмент, на основании которого врач делает вывод о дальнейших действиях, – это «метод оценки риска переломов» (fracture risk assessment tools, FRAX), разработанный Всемирной Организацией Здравоохранения. Он представляет собой опросник, который врач составляет индивидуально для каждого пациента.

  • На основании результатов опросника выводится шанс перелома в ближайшие 10 лет, на основании чего врач принимает решение о необходимости лечения остеопороза.

    Профилактика

    Обследоваться должны все пациенты, которые принимают или будут принимать ГКС более 3-х месяцев. Задача врача: задавать прицельные вопросы, если возникло подозрение на перелом – отправить больного на рентген.

    Начинать бороться с хрупкими костями нужно с того момента, как были назначены кортикостероиды. В первую очередь нужно заняться питанием: в нем должно быть много кальция, белка и витамина D. При невозможности получить что-либо (например, витамин D) нужно пить витаминные комплексы.

    Больного нужно беречь от падений, резких движений и прочих травмирующих факторов. Одновременно с этим желательно обеспечивать ему физическую активность, что становится проблемой.

  • Решение: индивидуальные занятия, инструктор, ортезы, специальная обувь.

    Лечение

    Показания для назначения лечения:

    • возраст более 50 лет;
    • наличие переломов в анамнезе;
    • дозы ГКС более 7,5 мг в сутки;
    • высокий риск возникновения переломов в ближайшие 10 лет по FRAX.

    Бисфосфонаты – первая «линия обороны». Они хорошо зарекомендовали себя в качестве лечения у пациентов с любым остеопорозом. Исследование с двумя группами (1-я – с бисфосфонатами, 2-я – с плацебо) показало следующее: через 2 года после начала исследования частота переломов в первой группе была равна 0.7%, во второй – 6.8%. Вторая группа получала кальций и витамин D.

    Терипаратид – препарат, который используют при слабой эффективности бисфосфонатов. У него больше побочных эффектов, но и эффективность примерно в 2 раза выше.

    Эффективность лечения проверяют с помощью DXA-денситометрии. Лечение проводится до восстановления нормальной толщины костей.

    Заключение

    Итак, какие выводы можно сделать?

    • При длительном (более 3-х месяцев) лечении ГКС появляется риск развития глюкокортикоиндуцированного остеопороза;
    • ГК-ОП – тяжелая форма остеопороза, которая с высокой вероятностью приводит к переломам костей и позвоночника;
    • Некоторые из переломов (компрессионный перелом позвоночника) могут появляться незаметно и оставаться с пациентом годами;
    • Для предупреждения патологии нужно корректировать рацион (больше кальция и витаминов) и образ жизни (меньше травм);
    • Для лечения остеопороза витаминов и кальция недостаточно, нужно применять бисфосфонаты.

    Увы, многие врачи об этом не знают или не хотят знать.

  • Поэтому можно составить 2 памятки: для врачей и для пациентов.

    Памятка для врачей:

    • при длительном назначении ГКС предупреждайте пациента о возможных последствиях;
    • регулярно отправляйте пациента на анализы и обследования;
    • дайте ему рекомендации по правильному питанию;
    • если пациент жалуется на внезапно появившуюся боль в спине – исключите компрессионный перелом позвоночника.

    Памятка для пациентов:

    • не стесняйтесь спрашивать врача о последствиях лечения – в его обязанности входит разъяснение возможных рисков;
    • увеличьте количество кальция и витамина D в рационе с первого же дня лечения кортикостероидами;
    • выбирайте максимально безопасную физическую активность;
    • при возникновении боли в спине сразу обращайтесь к врачу.
  • Переломы из-за ГК-остеопороза случаются как по вине невнимательного врача, так и по вине безразличного пациента.

    Ни тем, ни другим не стоит пренебрежительно относиться к вопросу: ведь болезнь, из-за которой пациент принимает ГКС, уйдет, а перелом останется навсегда.

    Источник: «Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И», том 7 (2’2017), с. 10-20.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.