С неспецифической болью в спине хоть раз в жизни сталкивался практически каждый. Причиной может быть что угодно: растяжение, ушиб, перенапряжение, переохлаждение и так далее. Обычно боль проходит сама в течение недели, без медицинской помощи. Но при некоторых обстоятельствах, которые будут изложены ниже, боль «закрепляется» в мышцах и становится самостоятельной болезнью: миофасциальным болевым синдромом (МФБС). И здесь начинаются проблемы, потому что даже опытные врачи склонны игнорировать МФБС и лечить пациента от остеохондроза, дорсалгии и прочих отсутствующих у него болезней — естественно, безрезультатно. Чтобы обратить внимание на проблему, ученые из Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова опубликовали в научном журнале «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» обзор МФБС как самостоятельной болезни.
Патогенез миофасциального болевого синдрома
Проблемы этого диагноза начинаются прямо с его патогенеза, потому что не все врачи сходятся в вопросе появления МФБС. Большинство придерживается идеи о миофасциальных триггерных точках. МТТ – это группа мышц, которая самостоятельно производит боль. Механизм образования МТТ таков: группа мышц попадает под влияние длительной, слабой, но непрекращающейся нагрузки (например, неудобная сидячая поза при работе в офисе). Если нагрузка возникает однократно, то мышцы после ее прекращения приходят в норму. Но если нагрузка повторяется снова и снова, то в мелких мышечных волокнах снижается кровообращение, что приводит к недостатку питания и накоплению продуктов обмена. В определенный момент мышца ослабевает и распухает настолько, что любое движение приводит к микротравме, которая ухудшает ситуацию.
Так и появляется миофасциальная триггерная точка.
У МТТ есть одна особенность: отраженная боль (иррадиация). Приведем пример: триггерная точка появляется в поясничном отделе, а пациент чувствует боль в лопатке. Если специально надавить на МТТ, то в зоне надавливания появится небольшая боль, а в лопатке боль ощутимо усилится. Четкая причина иррадиации в другую область достоверно не известна, но наиболее вероятной считается нарушение болевой проводимости из-за воспаления и отека.
Некоторые врачи не согласны с тем, что МТТ играет решающую роль в формировании МФБС. Более того, они утверждают, что миофасциальный болевой синдром – сложный симптом другой болезни, а не самостоятельное заболевание. Причина разделения мнений в том, что МФБС исследован недостаточно: на данный момент нет инструментов, с помощью которых можно «заглянуть» в МТТ и сделать однозначные выводы о первичности или вторичности болезни.
Диагностика
Критерии диагноза:
- мышечные уплотнения;
- болезненный спазм мышцы;
- активные триггеры с иррадиацией боли.
Крайне важно найти ту точку, из-за которой возникает боль (без наличия МТТ диагноз МФБС не ставится).
Проверяется надавливанием: при механическом воздействии боль в отраженной зоне должна усиливаться. Для каждой мышцы существует своя строго определенная зона отражения боли.
Международная ассоциация по изучению боли предложила 3 основных и 6 дополнительных диагностических критериев.
Основные:
- Наличие напряженного уплотнения в мышце при пальпации;
- Повышенная чувствительность в зоне этого уплотнения;
- Появление или усиление боли в «отраженной» зоне при надавливании на уплотнение.
Дополнительные:
- Сокращение пораженной мышцы в ответ на кратковременное надавливание;
- «Симптом прыжка» (мышца вздрагивает с появлением кратковременной локальной боли при пальпации);
- Пациент «узнает» отраженную боль при надавливании на МТТ;
- Боль отражается строго по паттерну данной миофасциальной триггерной точки;
- Вовлеченные мышцы ослаблены или напряжены;
- При сжатии или растяжении вовлеченных мышц появляется боль.
Как можно заметить из критериев, вся диагностика МФБС строится на пальпации.
В этом – еще одна проблема диагноза: пальпация не может считаться полностью объективным инструментом, потому что у каждого пациента своя толщина кожи и порог реакции на механические воздействия. Из остальных инструментов можно отметить: алготензометрию, УЗИ, эластографию и электромиографию, но на данный момент каких-либо стандартов диагностики миофасциального болевого синдрома с помощью этих методов нет.
Иногда в ходе обследования обнаруживаются латентные миофасциальные триггерные точки: группы мышц, которые имеют уплотнение, но не продуцируют боль и ничем себя не проявляют. Их можно обнаружить только при глубокой пальпации. Латентные МТТ присутствуют как у больных, так и у здоровых людей. Возможно, мышцы с латентными МТТ имеют больший шанс к развитию в них активных МТТ при наличии провоцирующих факторов.
Самым клинически очерченным миофасциальным синдромом является синдром грушевидной мышцы. При этой патологии грушевидная мышца, расположенная внутри таза, спазмируется и зажимает седалищный нерв. Пациент испытывает боль при ходьбе, подвижность ноги ограничивается. При сильном зажиме появляются неврологические симптомы (потеря чувствительности в стопе).
Синдром грушевидной мышцы подходит под критерии диагностики МФБС: уплотнение, спазм, иррадиация боли, повышенная чувствительность, мышцы напряжены или ослаблены.
Лечение
При острой боли показаны: нестероидные противовоспалительные препараты, центральные миорелаксанты и опиоидные анальгетики. Среди НПВС самой высокой эффективностью по результатам исследований обладает мелоксикам.
При хронической боли тактика меняется: основной положительный эффект достигается с помощью трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. НПВС и миорелаксанты используют при обострениях. Кроме того, при наличии хронической боли показана психотерапия и немедикаментозные методы терапии.
Причина такой заботы о психическом здоровье пациента кроется в следующем: миофасциальный болевой синдром при затяжном течении вызывает центральную сенситизацию. ЦС – это состояние, при котором боль на химическом уровне «перебирается» в мозг. Изначальная проблема исчезает, а болевые ощущения остаются. При возникновении такой ситуации пациент нередко разочаровывается в лечении и приходит к выводу, что боль никогда не уйдет. Это приводит к скрытой или явной депрессии, из-за которой больной, ввиду подавленности и разочарованности, уделяет лечению недостаточно внимания. Неполноценное лечение не дает эффекта, и больной еще более убеждается в безвыходности ситуации – возникает порочный круг.
Чтобы разорвать его, нужно объяснить пациенту источник его проблем (психотерапия), убедить его в том, что болезнь можно победить, и при необходимости поднять его боевой дух медикаментозно (антидепрессанты, антиконвульсанты).
Если в применении обезболивающих и психотерапии врачи сходятся, то в остальных вопросах лечения их мнения разнятся. National Institute for Health and Care Excellence (Великобритания), Американское общество врачей общей практики (США) и OPTIMa (Канада) опубликовали свои версии лечения МФБС.
Рекомендации National Institute for Health and Care Excellence:
- В первую очередь нужно сформировать у пациента правильное видение болезни;
- Нужно убедить пациента в том, что нельзя откладывать лечение;
- При высоком риске неблагоприятного исхода в терапию нужно включать мануальную терапию, лечебную гимнастику и психотерапию;
- Важно убедить пациента в том, что не нужно прекращать обычную трудовую деятельность;
- Рекомендовано активное использование групповых упражнений (при желании пациента в них участвовать);
- Не рекомендуются: пояса, корсеты, специальные стельки, методики вытяжения, ультразвук, электростимуляция нервов;
- Для купирования острой боли следует назначать НПВС максимально коротким курсом. Антидепрессанты и антиконвульсанты назначать не следует;
- Блокады при неспецифической боли в спине неэффективны.
Рекомендации Американского общества врачей общей практики отличаются от позиции европейских врачей отношением к немедикаментозному лечению (массаж, акупунктуру и другие методы нужно использовать в первую очередь) и медикаментам (при низкой эффективности НПВП допускается применение трамадола или дулоксетина; нет ограничений по антидепрессантам и антиконвульсантам).
Объединенные рекомендации OPTIMa состоят из 4-х пунктов:
- Всем пациентам с болью в спине нужно объяснить причину боли, сообщить о благоприятном прогнозе и дать рекомендации по лечению болевого синдрома в домашних условиях.
- Пациенты с острой болью не должны уменьшать повседневную активность. При необходимости можно использовать НПВП и спинальные манипуляции.
- Лечение включает в себя: гимнастику, нестероидные противовоспалительные препараты, акупунктуру, мануальную терапию и психотерапию.
- Пациенты с дискогенной радикулопатией должны проходить обязательный курс мануальной терапии.
Несмотря на то, что в каждом списке рекомендаций присутствуют немедикаментозные способы лечения, статистики об их эффективности нет.
Во многом это связано с тем, что миофасциальный болевой синдром – расплывчатый диагноз, и нет четких критериев, по которым можно собирать эту статистику.
Что еще интересно – оказалось, что частый совет неврологов: «Качайте мышечный корсет» не имеет под собой медицинского обоснования. Недавнее исследование показало, что люди с развитыми мышцами около позвоночного столба имеют такой же шанс получить дорсалгию, как и люди со слабыми мышцами (сила мышечного корсета проверялась с помощью МРТ). Но не все так плохо: другое исследование показало, что регулярная гимнастика повышает болевой порог, что позволяет проще переносить МФБС. Поэтому специально качать мышцы спины не стоит, но для общего физического развития – не помешает.
Вывод
Миофасциальный болевой синдром – очень проблематичный диагноз:
- Механизмы его появления и развития до конца не подтверждены, в основном все сводится к разумным предположениям;
- Самый надежный метод диагностики – «ткнуть пальцем и посмотреть, что будет»;
- Лечение описано расплывчато, разные врачи предлагают схожие, но все же различные методики лечения МФБС.
Исходя из этого, можно с уверенностью сказать, что МФБС – диагноз исключения, то есть ставить его можно только тогда, когда все другие варианты были исключены.
Это затрудняет процесс лечения: сначала пациенту нужно пройти через диуретики, витамины группы В, хондропротекторы и другие лекарства, и только если они не окажут эффекта – можно искать миофасциальные триггерные точки и лечить МФБС.
К сожалению, статистика отрицательных исходов при лечении неспецифической боли в спине показывает, что далеко не все неврологи знакомы с миофасциальным болевым синдромом. Возможно, по мере дальнейших исследований этот диагноз станет более «популярным», и количество невылеченных пациентов уменьшится. Но если пациент в десятый раз получает рецепт с Мильгаммой, которая не производит эффекта, – возможно, стоит задуматься о поиске невролога, знающего про воспаление мышц.
Источник: Исайкин А.И., Шевцова Г.Е., Рожков Д.О. и др. Роль мышечного фактора в развитии поясничной боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(2):95–101.
